Avda. Ramón y Cajal, nº9 – Edificio ISLA, entreplanta  B      SEVILLA-41005
  954 65 05 41 – 954 93 20 38
 Fax  954 65 06 43
e-mail :smsevilla@infonegocio.com	
BOLETIN DE INSCRIPCION
	Número de Afiliación	
DOMICILIACION  BANCARIA  PARA  LA  TESORERIA	

Autorizo a Vds, para que a partir de la fecha, pasen al cobro los recibos de las cuotas sindicales del SINDICATO MEDICO DE SEVILLA (S.M.S.), con cargo a mi cuenta.
	
Nombre y Apellidos	#*Nombre*# #*Apellido1*# #*Apellido2*#	
	
Banco ó Caja de Ahorro	#*NombreBanco*#	
	
Dirección de la Sucursal		#*DomicilioBanco*#	Nº	#*NumeroBanco*#	
		
Población
	#*LocalidadBanco*#	Provincia	#*ProvinciaBanco*#	  C. P.	#*CPBanco*#	
		
DATOS BANCARIOS		
	
Entidad		Sucursal		D.C.		Nª Cuenta Corriente		Nº Libreta	
#*Entidad*#		#*Sucursal*#		#*DC*#		#*CC*#		#*Libreta*#	

Firma:  _________                                                         		

             Sevilla, a #*Dia*# de #*Mes*# de #*Ano*#	

...........................................................................................................................................................................

          
          Avda. Ramón y Cajal, nº9 – Edificio ISLA, entreplanta B   SEVILLA-41005
     954 65 05 41 – 954 93 20 38
    Fax  954 65 06 43
    e-mail :smsevilla@infonegocio.com	
DOMICILIACION BANCARIA PARA LA  ENTIDAD 	
	
Nombre y Apellidos	#*Nombre*# #*Apellido1*# #*Apellido2*#	
	
Banco ó Caja de Ahorros	#*NombreBanco*#      	
	
Domicilio de la Sucursal	#*DomicilioBanco*#	Nº	#*NumeroBanco*#		
			
Población	#*LocalidadBanco*#	Provincia	#*ProvinciaBanco*#	   C. P.	#*CPBanco*#	
	
Entidad		Sucursal		D.C.	Nº Cuenta Corriente		Nº Libreta	
#*Entidad*#		#*Sucursal*#		#*DC*#		#*CC*#		#*Libreta*#	

Autorizo a Vds., para que a partir de la fecha, abonen los recibos que con cargo a mi cuenta sean presentados por el SINDICATO MEDICO DE SEVILLA (S.M.S.)

Firma:  _________                                                         		

               Sevilla, a #*Dia*# de #*Mes*# de #*Ano*#